Ilsutracija@acanskis
- Postoje priče u svetu letenja koje se prenose samo šapatom, među onima koji razumeju težinu onoga što je ostalo van zvaničnih papira. Ovo je priča o jednoj takvoj floti, u jednom vrelom delu sveta, gde su resursi bili oskudni, a temperature visoke. Floti koja je, na prvi pogled, radila sasvim normalno. Putnici su stizali, operacije su tekle. Ali postojao je detalj…
Kad se mlazni motor „upali“ na vetar, a ne na dugme
Svi znamo kako se pali automobil – okreneš ključ (ili pritisneš dugme) i motor proradi. Mlazni motor je daleko složenija mašina. Da bi se pokrenuo, njegova turbina mora prvo da se zavrti do određene, ogromne brzine. Tek tada se uvodi gorivo i dolazi do sagorevanja. Uobičajeno, to radi uređaj zvan starter – on zavrti motor do potrebne brzine.
Ali postoji i drugi način. Ako se avion nađe u struji vazduha dovoljno velike brzine, sam vazduh može da zavrti turbinu. To se zove „windmill start“ (pokretanje vetrenjačom). U pravilima avijacije, ovo je isključivo rezervna procedura, predviđena za najgore vanredne situacije – kada se motor ugasi usred leta.
Ključna reč: usred leta. Ne na pisti.
Pomeranje granice: Kad „za malo“ postane „normalno“
U toj floti, stvari su se, međutim, s vremenom promenile. Zbog problema sa opremom, neki starteri su prestali da rade. Umesto da se operacija zaustavi i avioni poprave, pronađeno je rešenje koje je funkcionisalo – dogod je funkcionisalo.
Pronašli su „rupu“ u sistemu.
Avion bi pokrenuo jedan motor (kojem je starter radio) i sa njim izašao na pistu. Sve je spolja izgledalo potpuno uobičajeno. Drugi motor bi ostajao ugašen. Putnici su sedeli u kabini, ne sluteći ništa.
Zalet bi počinjao sa jednim motorom. Kako brzina raste, strujanje vazduha kroz drugi motor počinje da okreće njegovu turbinu. U jednom trenutku, kada je dostignut dovoljan broj obrtaja, piloti bi uvodili gorivo i pokušavali pokretanje. Ako motor „prihvati“, let se nastavlja kao da se ništa neobično nije dogodilo.
I dugo vremena, upravo tako je i bilo. Uspelo je jednom. Pa dvaput. Pa stotinu puta. I tako je kockanje sa procedurama polako postalo rutina. Granica se polako pomerala, dok ono što je nekada bilo nezamislivo nije postalo svakodnevica.
Jedini trenutak kad „skoro“ nije dovoljno
Ali takav postupak ne ostavlja prostor za grešku. Ako motor ne dostigne potreban broj obrtaja, nema pokretanja. Ako uvođenje goriva ne dovede do stabilnog rada, nema druge šanse. A kada se to shvati, avion je već u punom zaletu. Pista je tada iza njega, a odluke koje su ranije mogle da se donesu – više ne postoje. Ostaje samo posledica.
Zvanični izveštaji o nesrećama uvek imaju svoje razloge: tehnička objašnjenja, proceduralne zaključke, ljudske faktore. Ono što retko objašnjavaju jeste kako su neke prakse uopšte nastale. Kako se jedna situacija u kojoj „uvek uspe“ – jednom ne uspe.
Zato postoje priče koje ostaju među onima koji su ih razumeli. Ne zato što nema šta da se kaže, već zato što bi, kada bi se reklo do kraja, promenilo način na koji gledamo sve što mislimo da znamo o bezbednosti… i o tome koliko smo spremni da rizikujemo pre nego što granica puca.
